Formulário de Pré-Avaliação da Endocrinologista Dra. Cejana Hamú.

Formulário de Pré-Avaliação

Nome

Sobrenome

Motivo da sua consulta

Diabetes

Colesterol Alto

Obesidade

Câncer da Tireóide

Hipotireoidismo

Hipertireoidismo

Nódulo de Tireóide

Menopausa

Osteoporose

Gordura no Fígado

Alteração na Adrenal

Check Up

Há quanto tempo você tem Diabetes?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Há quanto tempo você tem Colesterol Alto?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Há quanto tempo você tem Obesidade?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Há quanto tempo você tem Câncer da Tireóide?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Há quanto tempo você tem Hipotireoidismo?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Há quanto tempo você tem Hipertireoidismo?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Há quanto tempo você tem Nódulo de Tireóide?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Há quanto tempo você tem Menopausa?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Há quanto tempo você tem Osteoporose?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Há quanto tempo você tem Gordura no Fígado?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Há quanto tempo você tem Alteração na Adrenal?

1 - 12 meses

1 - 3 anos

3 - 5 anos

5 - 10 anos

Mais de 10 anos

Você está tomando algum medicamento para Diabetes?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento para Colesterol Alto?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento para Obesidade?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento para Câncer da Tireóide?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento para Hipotireoidismo?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento para Hipertireoidismo?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento para Nódulo de Tireóide?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento para Menopausa?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento para Osteoporose?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento para Gordura no Fígado?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento para Alteração na Adrenal?

Sim

Não

Você está tomando algum medicamento?

Sim

Não

Qual o nome do medicamento(s) está usando?

Qual o nome do medicamento está usando?

Qual o nome do medicamento para Câncer de Tireóide que você está usando?

Você tem algum exame de sangue ou de imagem relacionado a essa doença?

Sim

Não

Você tem algum exame de sangue ou de imagem?

Sim

Não

Você tem algum exame de sangue ou de imagem relacionado ao Câncer de Tireóide?

Sim

Não

IMPORTANTE **

Serviços

Diabetes
Obesidade
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Neuropatia Autonômica Cardiovascular Diabética (NAC)
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